Στοιχεία ασθενή

 

ΓΕΝΙΚΑ

Επώνυμο

Όνομα

Έτος γέννησης

Κιντητό τηλέφωνο

Άλλο τηλέφωνο

AMKA

Επάγγελμα

Διεύθυνση (οδός, αριθμός, περιοχή, πόλη)

TK

Email

Ασφάλεια

ΕΟΠΥΥ

Ιδιωτική

Ανασφάλιστος - Απορία

Ιδιωτική ασφάλεια -- select --Allianz Ergo Generalli Interamerican ΝΝ Εθνική Άλλη

Άλλη ασφάλεια

Στοιχεία φίλου / συγγενή (όνομα, τηλέφωνα επικοινωνίας)

Όνομα συστήσαντος

 

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Προηγούμενο ιστορικό

Αιτία επίσκεψης (σύντομη περιγραφή προβλήματος)

Φαρμακευτική αγωγή

Άλλες πληροφορίες